Domanda di iscrizione

Compilare tutti i campi.

Cognome	Nome
Nato a	Provincia
Il - gg/mm/aaaa	Stato civile
Codice Fiscale	Sesso
Titolo di studio	Residente a
Prov	CAP
Via	Numero
Telefono	Fax
Email

al fine di ottenere l’iscrizione all’Associazione Professionale Nazionale Educatori Cinofili (A.P.N.E.C.) nella seguente specializzazione:

	educatore cinofilo
	rieducatore cinofilo
	operatore per fini sociali

AUTOCERTIFICA QUANTO SEGUE:

- di avere la seguente esperienza o conoscenze in campo cinofilo

- di essere cittadino italiano o cittadino del seguente Stato membro dell’Unione Europea

- o del seguente Stato in cui vige regime di reciprocità

- di avere il seguente titolo di studio

- di non avere avuto condanne penali o di avere avuto condanne penali per i seguenti reati

- di godere dei diritti civili

Si impegna ad inviare, nel caso la richiesta sia accolta, la seguente documentazione:

- ricevuta attestante il contributo di iscrizione (Euro 100,00);
- due fotografie per il rilascio della tessera di riconoscimento.

In caso di accettazione della presente domanda, il sottoscritto s’impegna a rispettare le norme dello Statuto.

Come ha conosciuto L'A.P.N.E.C. ?

data

Si autorizza il trattamento dei dati personali ai fini della legge 675/96.

INDICAZIONI PER IL VERSAMENTO QUOTA ASSOCIATIVA

(da effettuarsi esclusivamente dopo l’esito del colloquio)

BANCA DELL'ADRIATICO Filiale di Ancona

N° conto 1000 / 00000315
Intestato a: Associazione Professionale Nazionale Educatori Cinofili

IBAN: IT87 V057 4802 6031 0000 0000 315

All'atto del versamento della quota associativa specificare nella causale: nome, cognome e regione di appartenenza.

Nel caso si voglia inviare il modulo per posta o per fax è possibile scaricarlo in formato pdf

[DOMANDA DI ISCRIZIONE]
(cliccare col tasto destro e selezionare "Salva oggetto con nome...")

Posta: Segreteria APNEC c/o Dott. Aldo Violet, Via Ascoli Piceno 161- 60100 Ancona - fax 071 44230
Fax: 071 44230